El abordaje de los problemas en ortodoncia con alineadores debe realizarse siempre de manera integral en tres planos del espacio: transversal, sagital y vertical, por lo que debemos realizar una planificación virtual teniendo en cuenta estos tres componentes y el orden en que abordamos cada uno de ellos.

En primer lugar, solemos abordar siempre el problema vertical, teniendo en cuenta, como aspectos generales

Si se trata de una mordida abierta

Normalmente la intrusión posterior se puede realizar solamente con anclaje esquelético (minitornillos), lo cual, al igual que en ortodoncia fija, provoca una anterorrotación mandibular que es favorable, por ejemplo, en casos de clase II

La extrusión pura

  • La realizamos solamente si el paciente no tiene sonrisa gingival (corremos el riesgo de empeorarla)
  • Precisa attachments anteriores de extrusión; dado que este movimiento es el que se realiza en último lugar (si el diente tiene rotaciones, cambios de torque…) puede ser conveniente programarlos en la fase en la que se precise este movimiento, para evitar el impacato estético durante el resto del tratamiento

La extrusión anterior relativa es el resultado de la expansión posterior, por lo que los casos de comprensión marcada son más favorables en este sentido

Si se trata de una mordida profunda

  • La intrusión anterior relativa es el resultado de la proinclinacion de los incisivos, un aspecto que depende de la situación respecto de sus bases ósesa, lo que requiere un análisis cefalométrico de valores como el IMPA o el Burstone para determinar con precisión la cantidad de proinclinación que podemos hacer tanto en el maxilar superior como en el inferior. En cualquier caso, cuanto mayor sea, más fácil resultará resolver la sobremordida.
  • La intrusión anterior pura también resulta efectiva
    • Solamente con alineadores es predecible hasta 2-3 milímetros por arcada, anclándonos en attachments de extrusión colocados en sectores posteriores (premolares y molares, si es posible, también los caninos)
    • Si es mayor de ese valor en una sola arcada, también es habitual precisar anclaje esquelético con minitornillos para conseguir un resultado predecible.
      • En vestibular, con elásticos a botones vestibulares si el torque es correcto
      • En vestibular, con elásticos a botones palatinos si el torque es negativo y queremos corregirlo junto con la intrusión
  • La extrusión posterior no es un movimiento muy predecible, pero podemos programarla con botones y elásticos que realizarán el movimiento, además de rampas de precisión anteriores que generan disclusión posterior y facilitan ese movimiento vertical.

En cualquier caso, la sobremordida es una de las partes de toda maloclusión que más recidiva en los siguientes 12 meses a la terminación de cualquier tratamiento, según lo que conocemos de la evidencia científica (Greg J Huang. Stability of deep-bite correction: A systematic review. World Fed Orthod. 2012 Sep 1;1(3):e89-e86), por lo que es conveniente realizar una hipercorrección de la misma:

  • Así, en los tratamientos con sobremordida, la oclusión final debe ofrecer contactos fuertes en sectores posteriores
  • En los tratamientos con mordida abierta, la oclusión final virtual debe mostrar contactos en sector anterior

Esto que describimos en el anterior párrafo será aplicable a casi la totalidad de los movimientos que resulten “complejos” para el sistema de alineadores: en lugar de buscar el 100% de la corrección, intentaremos solucionarla al 120% (es un valor orientativo), en la planificación virtual a fin de conseguir el valor final, deseado, toda vez que lo que vemos en la pantalla no tiene una correlación exacta con lo que encontramos en la boca, ya que depende enormemente del cumplimiento de uso por parte del paciente y de su variabilidad individual.

En segundo lugar, solemos abordar siempre el problema sagital, teniendo en cuenta, como aspectos generales:

En el caso de tratarse de una clase II, debemos manejar individualmente ambas arcadas

  • En la inferior debemos asegurar que no existen interferencias que afecten a la distalización superior, además de simplificar la posible mesialización resultado del uso de elásticos
    • Por extrusión de incisivos inferiores, habitual al sobre-extruirse en patrones de clase II por falta de relación anterior con incisivos superiores
      • Lo prevenimos con intrusión mediante protocolo PIR (como indicábamos previamente, anclándonos en premolares y primeros molares, que llevarán attachments de extrusión)
        • Proinclinación
        • Intrusión
        • Retrusión
    • Por extrusión de segundos molares, aspecto que ocurre por las circunstancias descritas en el párrafo anterior
      • Lo prevenimos con intrusión del segundo molar desde el alineador 1, simultáneo a la extrusión de premolares y molares
    • Por mordida cruzada debida a expansión de alguna pieza en la arcada inferior que debamos comprimir desde el inicio del tratamiento
  • En la superior, debemos asegurarnos de que existe resalte suficiente para usar elásticos, imprescindibles para una correcta distalización. En este sentido
Distalización
La distalización precisa resalte canino e incisivo
  • Nunca distalizamos con una mordida cruzada presente: primero la resolvemos (si está el tercer molar presente en boca, lo seleccionamos como inamovible y nos anclamos en él) y, después, iniciamos la distalización.
  • Si está presente el tercer molar
    • En un adulto, lo extraemos inmediatamente antes de iniciar la distalización (incluso el día de antes), a fin de aprovechar el proceso osteoblástico que se inicia (el conocido Regional Acceleratory Phenomenom, o RAP)
    • En un adolescente, podemos distalizar sin extraerlo, siempre que no esté 100% erupcionado
  • La distalización no debería superar los 3-4 milímetros en total, para lo cual plantearemos
    • 1/2 (movimiento de hasta dos dientes simultáneamente), siempre que sean menos de 50 alineadores,… en caso de resultar más
    • 1/3 (movimiento simultáneo de hasta 3 dientes), ya que reducirá el número de alineadores
    • El resto debería poder corregirse por el efecto de los elásticos en el maxilar inferior, ya que siempre producirán una ligera mesialización (se vea reflejada esta en nuestra planificación digital o no, es un efecto biológico, no virtual)
  • Cuando la distalización necesaria sea mayor de 3-4 milímetros, debemos recurrir a anclaje esquelético
    • Minitornillos en la tuberosidad, lo más distales posibles, asegurando que al menos hay 1mm más de distancia a la cara distal del 7 que la distalización necesaria (o no podremos retirarlo) con cadeneta en bridas de caballo a 7 y 6.
    • Minitornillos infracigomáticos, habitualmente los propuestos por el Dr. Chang, con elástico intermaxilar hasta el canino.

En los casos de clase III, debemos plantear la mecánica opuesta, teniendo en cuenta que en ambos casos deberán emplearse el uso de elásticos y que, en función de diversos factores, como la línea media dental respecto de la facial, en algunos casos puede resultar conveniente extraer piezas dentales.

En tercer lugar, solemos abordar siempre el problema vertical, teniendo en cuenta, como aspectos generales:

  • Que en la mayoría de los casos parte de este se ha tratado previamente en la resolución del transversal o el sagital
  • Que las extrusiones puras de piezas dentales suelen programarse al final del tratamiento, por ser este un movimiento complejo que se hará mejor cuando el resto estén resueltos para cada uno de los dientes
  • Que intrusiones o extrusiones de más de 1mm requieren técnicas auxiliares
    • Intrusiones de más de 1mm suelen requerir uso de minitornillos y elásticos, colocados con mecánicas diversas
  • Extrusiones de más de 1mm pueden precisar botones y elásticos intermaxilares, utilizando el alineador como “guía” para la extrusión de esa pieza

En resumen: un gran tratamiento exige un gran diagnóstico y una gran planificación en los tres planos del espacio, así que te invitamos a aprender con nosotros en nuestros cursos de formación para profesionales.