Avance mandibular con Invisalign ¿Cómo puede llevarse a cabo?

En 1997, cuando Zia Chisti y Kelsey Wirth decidieron iniciar lo que hoy en día se conoce como ortodoncia invisible con alineadores transparentes, seguramente nunca habían pensado que el desarrollo tecnológico de la que hoy es su ex compañía sería tanto como el actual.

Uno de esos ejemplos es la aparición, en 2018, de un sistema de avance mandibular para niños y adolescentes que permite olvidar, no sólo los brackets, sino también los aparatos funcionales que cumplían esta función en pacientes con hipoplasia mandibular que todavía presentan potencial de crecimiento y/o avance de esta articulación.

El diagnóstico del paciente es fundamental

Como es habitual, podemos encontrar programas de certificación u onboarding de fabricantes de alineadores que cubren esta funcionalidad de manera superficial y genérica, pero en nuestros másteres y programas de biomecánica avanzada la abordamos siempre con gran interés, por las grandes posibilidades que ofrece al ortodoncista, pero conscientes de la importancia de planificar bien la secuencia de movimientos para evitar que no sea efectivo y funcionen como un alineador convencional, con reducido potencial para generar un avance mandibular.

Maloclusión de clase II y tratamiento de avance mandibular

Si tuviéramos que mencionar una de esas tablas que tooodos hemos visto en alguna ocasión durante nuestra formación de postgrado en ortodoncia, sería seguramente esta:

Según Bacetti et al, el estado inicial de crecimiento para iniciar los tratamientos tempranos sería el 2, en el caso de disyunción y tracción del maxilar superior para resolver una hipotética hipoplasia y retrognacia del mismo en un paciente de clase III, y el 3 y el 4 serían los ideales para tratar a los pacientes con esta situación en el maxilar inferior.

Es decir, nuevamente, según lo que podemos encontrar en la literatura, concluiríamos que la disyunción y tracción la realizaríamos preferentemente antes de los 10 años de edad, y el avance mandibular

  • En niños, de 12 a 16 años
  • En niñas, de 10 a 14 años

De esa forma podríamos optimizar el potencial de crecimiento para, de manera natural, como hemos hecho tradicionalmente con aparatología funcional (Bionator, Klammt, TwinBlock), conseguir el avance mandibular, mejorando considerablemente:

  • La función masticatoria del paciente
  • Evitando una oclusión de clase II que se traduce en supraerupción de incisivos inferiores y segundos molares superiores, además de incisivos superiores, lo que origina severas sobremordidas
  • Mejora respiratoria y reducción de las apneas, en pacientes en crecimiento (la literatura no refiere mejoría en pacientes adultos)

La estética facial del paciente, su perfil y, en definitiva, su belleza frente a una sociedad que cada vez otorga más importancia a nuestra apariencia física

Características del dispositivo de avance mandibular

Es importante tener en cuenta que la biomecánica del tratamiento de avance mandibular con alineadores difiere de la de los antiguos aparatos funcionales, siendo necesario para que funcione correctamente que sepamos entender las diferencias entre un bloque de acrílico rígido de 5mm y un alineador flexible de PET de 0,75mm de grosor.

Las alas de precisión

Son la pieza principal de este sistema, diseñadas en el mismo material que el resto del alineador, SmartTrack (recordemos que es una funcionalidad que en Europa sólo ofrece Align Technology), y con el mismo grosor de material, aproximadamente 0,75mm.

Se ubican en la zona posterior del fulcro dental de la mandibula, aproximadamente a nivel de los primeros molares permanentes, impidiendo la colocación de attachments en las piezas en las que estas estén ubicadas (de ahí la importancia de planificar siempre attachments de retención en segundos molares permanentes cuando estos están presentes en boca).

Su función es sencilla: sugerir a la mandíbula una posición ligera de avance mandibular más cercana a la protrusiva máxima del paciente que la anterior, habitualmente en “saltos” de 1mm, aspecto este que podemos aumentar o disminuir según nuestro criterio clínico.

Es importante tener en cuenta que estas deberán activarse en el tratamiento tras una fase de pre-avance en la que se hayan eliminado todas las interferencias transversales, sagitales y verticales que impidan su función, puesto que en caso de existir, el paciente no podrá avanzar naturalmente la mandíbula y acabará “masticando” las alas de precisión, unas sobre otras.

Attachments optimizados

Es importante considerarlos en varios puntos:

  • A nivel de segundos molares, sobre todo cuando las alaas de precisión estén en los primeros, a fin de mantener una retención a distal que impida la desinserción del alineador debida a una corona clínica corta o no totalmente erupcionada, por otro lado habitual en pacientes en crecimiento
  • A nivel de premolares inferiores, cuando la curva de Spee esté pronunciada, puesto que debe aplanarse el plano oclusal para evitar interferencias anteriores mediante la intrusión de incisivos inferiores y caninos
  • A nivel de caninos: una vez se hayan intruido estos, y cuando la corrección del torque de incisivos (32 a 42) se haya realizado, podemos solicitar al CAD designer que ubique attachments horizontales convencionales en estos para facilitar y reforzar la intrusión de incisivos.

Por otro lado, es importante tener en cuenta siempre que:

  • Determinadas secuencias de tratamiento y/o attachments pueden no ser compatibles con los tratamientos de avance mandibular, siendo necesario en estos casos solicitar un primer juego de alineadores, realizar una fase de preavance, y sólo solicitar el avance mandibular en una fase posterior
  • Desde hace un tiempo es posible solicitar attachments linguales en los molares que tienen alas de precisión para mejorar la retención del alineador sobre estas piezas, toda vez que no es posible colocarlos por vestibular como es habitual
Cuando no sean posible vestibulares, colocamos attachments linguales
  • En casos de coronas clínicas cortas, siempre podemos encontrarnos con que no “quepan” attachments optimizados, siendo necesario recurrir a los convencionales, los cuales, como hemos sugerido en entradas anteriores de este blog, deberían colocarse siempre en sentido paralelo al movimiento que hayamos previsto para ese diente

Saltos virtuales

Como indicábamos anteriormente, los “saltos virtuales” de avance mandibular se realizan de manera gradual, conforme a cálculos del algoritmo de Align Technology, o bien como nosotros indiquemos al CAD designer (no es posible definirlo en controles 3D).

En este sentido, es importante que las revisiones de los pacientes de avance mandibular se programen cuando se vaya a producir el salto: cuando el paciente venga a consulta comprobaremos el ajuste, seguiremos nuestro protocolo de revisiones, y valoraremos que ocluye realizando el avance mandibular correctamente. Si no es así, instruiremos al paciente sobre cómo realizarlo de manera natural sin forzar las alas de precisión. Sirva como recordatorio que desde la segunda actualización de esta alternativa de tratamiento esos saltos se visualizan de manera sencilla en la pantalla del tratamiento del paciente, para facilitar la asignación de citas a los pacientes.

Cómo llevar a cabo el avance mandibular con invisalign

Esta solución terapéutica, que en adultos podría asemejarse a un DAM para tratamiento de la apnea del sueño, requiere como indicábamos antes una fase de preavance que asegure que no existen interferencias a ningún nivel:

  • Transversalmente:

Evitaremos las mordidas cruzadas a nivel de molares, que debemos resolver antes bien sólo con alineadores o reforzando mediante elásticos intermaxilares.

Aseguraremos que la curva de Wilson quede plana

De la misma forma, teniendo en cuenta que la predictibilidad de la expansión a nivel de caninos y segundos molares es menor que la de 4, 5 y 6, debemos asegurar una hipercorrección de la expansión a nivel de caninos para evitar que estos impidan un correcto avance de las alas.

  • Sagitalmente

Fundamentalmente en lo que respecta al torque anterior, que debemos corregir en clases II, div 2, las cuales “convertiremos” en clases II, div 1 antes de empezar el avance mandibular para asegurar que no hay interferencias.

Pero también a nivel de segundo molar inferior, que en muchos casos se encuentra supraerupcionado por el patrón eruptivo de los pacientes, lo que nos obliga a planificar su intrusión desde el alineador 1 en la fase de preavance.

  • Verticalmente:

Aplanaremos la curva de Spee a nivel de incisivos y caninos, buscando en el ClinCheck “de trabajo” que queden más intruidos de lo que realmente esperamos, a fin de garantizar que el movimiento se expresa clínicamente en su totalidad sin necesidad de solicitar alineadores adicionales.

En los casos en que el paciente presente sonrisa gingival, programaremos también intrusión de incisivos superiores, sin olvidar la importancia de colocar attachments horizontales u optimizados de extrusión en las piezas distales a los mismos: los caninos y premolares superiores.

Debemos diseñar una intrusión inferior hipercorregida

Posteriormente, el avance lo llevaremos confiando en el algoritmo desarrollado por Align Technology, que establece:

  • Saltos virtuales de 1 a 2mm cada 8 a 10 alineadores
  • Centrado de la línea media inferior con la superior
  • Oclusión final borde a borde
  • Un mínimo de 26 alineadores para el avance, que puede ser más en función de la severidad de la clase II en ambos lados

Finalmente, debemos atender a los alineadores de transición, diseñados para que el paciente los lleve de manera nocturna antes de que recibamos el siguiente juego de alineadores, lo que nos procura estabilidad en el avance mandibular.

Es importante recordar que por defecto encontraremos 4 de estos pero, considerando que normalmente el cambio seguirá siendo semanal, puede ser conveniente solicitar hasta 8, dado que son pasivos y no realizan más movimientos, para pode planificar la fase de refinamiento de manera tranquila, sin urgencias por disponer en la consulta de los alineadores adicionales para que el paciente continúe su tratamiento de manera fluida y cómoda, tanto para él como para los padres.

Así que, una vez más, encontramos recursos como el dispositivo de avance mandibular de Invisalign que, usado de manera correcta y con una planificación cuidadosa, nos permitirá seguir ofreciendo a nuestros pacientes alternativas terapéuticas de máximo nivel para mantenernos como referentes ortodoncicos en nuestro área de influencia más cercano.